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●電話のご相談: 03-5850-6880
御氏名: ご住所: ご住所の続き: 郵便番号: 電話番号: メ-ルアドレス: メールアドレス (再度入力): 年齢: 性別: 男 女 振国系列製品服用前の病歴及び治療手段を記入してください。 振国系列製品の服用開始はいつですか? 振国系列製品のなかにどんな種類の薬を服用していますか?その薬名を記入してください 振国系列製品の服用方法について、毎日服用、或いは間隔的に服用、服用時間と服用数量を記入してください。 いまは振国系列製品のほかにどんな治療を受けているのですか? 振国系列製品の他にどんな薬及び健康補助品を使用していますか?使用している場合はその種類を記入してください。 振国系列製品を服用後の感覚、体の反応、病状変化などを記入してください。 控えを送る(送信元へ写しを送信) なるべく詳しく記入し、記入後に下の送信ボタンをごクリックして下さい。